Под артериальной гипертензией понимают синдром повышения систолического артериального давления (САД) до 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолического артериального давления (ДАД) до 90 мм рт. ст. и выше.

Врачи разделяют АГ на два типа:

• Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная АГ) — хроническое заболевание, составляющее более 90% всех случаев, при котором повышение давления не связано с какими-то явными, устранимыми причинами.
• Вторичная (симптоматическая) АГ — повышение давления, обусловленное конкретным заболеванием (например, стенозом почечных артерий, опухолями надпочечников или синдромом обструктивного апноэ сна).

Развитие первичной гипертензии — это сложная мозаика, где переплетаются старение, генетическая предрасположенность и факторы внешней среды. Среди ключевых факторов риска выделяют избыточную массу тела, гиподинамию, курение, избыточное потребление натрия (соли) и злоупотребление алкоголем.

На патофизиологическом уровне стойкое повышение давления поддерживается тремя механизмами: увеличением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), ростом сердечного выброса и увеличением объема циркулирующей крови. В этот процесс вовлечены гиперактивация симпатической нервной системы (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а также дисфункция эндотелия и повышение жесткости крупных артерий.

Точность диагностики АГ критически зависит от соблюдения правил измерения давления. Давление измеряют в положении сидя, после 5 минут покоя. На каждом визите выполняют не менее двух измерений с интервалом в 1–2 минуты (и дополнительное третье, если первые два различаются более чем на 10 мм рт. ст.). Истинным уровнем давления считается среднее значение последних двух замеров.

При первом визите давление обязательно измеряют на обеих руках. Разница более 15 мм рт. ст. может указывать на атеросклеротическое поражение сосудов; в дальнейшем измерения проводят по руке с более высокими показателями.

Классификация уровней артериального давления у взрослых (в мм рт. ст.):

• Оптимальное: САД < 120 и ДАД < 80
• Нормальное: САД 120–129 и/или ДАД 80–84
• Высокое нормальное: САД 130–139 и/или ДАД 85–89
• АГ 1-й степени: САД 140–159 и/или ДАД 90–99
• АГ 2-й степени: САД 160–179 и/или ДАД 100–109
• АГ 3-й степени: САД ≥ 180 и/или ДАД ≥ 110

Стадия Артериальной гипертензии устанавливается на основании поражения органов-мишеней

Помимо стандартного измерения давления в клинике, важнейшую роль играют амбулаторные методы: суточное мониторирование (СМАД) и домашнее мониторирование (ДМАД). Они позволяют выявить такие феномены, как «гипертония белого халата» (давление повышено только у врача) и «маскированная гипертензия» (давление повышено только вне клиники).

Цифры давления — это лишь часть картины. Чтобы составить прогноз и определить тактику лечения, врач должен оценить общий сердечно-сосудистый риск (ССР) пациента на ближайшие 10 лет.

Пациенты с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза, тяжелой хронической болезнью почек (ХБП) или сахарным диабетом автоматически попадают в категорию высокого или очень высокого риска. Для остальных пациентов используют шкалы SCORE-2 (для лиц 40–69 лет) и SCORE-2-OP (для лиц ≥ 70 лет).

Важным шагом является поиск бессимптомного поражения органов-мишеней (ПОМ) — скрытых повреждений, наносимых давлением (для выявления II стадии заболевания):

Лечение АГ всегда начинается с изменения образа жизни, независимо от того, требуются ли пациенту лекарства.

Доказанные немедикаментозные меры:

• Ограничение потребления соли до < 5 граммов в сутки (снижает САД на 4–5 мм рт. ст.).
• Увеличение потребления калия до ~3500 мг/сутки за счет диеты (фрукты, овощи, DASH-диета).
• Снижение веса и удержание индекса массы тела (ИМТ) в пределах 20–25 кг/м2.
• Регулярная физическая активность (не менее 30 минут аэробных упражнений 5–7 дней в неделю).
• Полный отказ от курения и жесткое ограничение алкоголя.

Если немедикаментозные меры неэффективны, подключают медикаментозное лечение. В современной кардиологии выделяют 5 основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторы кальциевых каналов (АК), диуретики (тиазидные/тиазидоподобные) и бета-адреноблокаторы (ББ).

Главное правило современной фармакотерапии АГ: большинство пациентов должны начинать лечение сразу с комбинации двух препаратов в одной таблетке (фиксированная комбинация). Обычно это сочетание блокатора РААС (иАПФ или БРА) с антагонистом кальция или диуретиком. Стартовать с одного препарата допускается только у пациентов с АГ 1-й степени и низким риском, очень пожилых (≥ 80 лет) или ослабленных пациентов со старческой астенией.

Лечение в особых клинических ситуациях

Некоторые категории пациентов требуют персонализированного подхода при выборе терапии и определении целевых уровней давления:

• Беременность и лактация: АГ у беременных диагностируется при САД ≥ 140 и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. Препаратами первой линии являются метилдопа, нифедипин с замедленным высвобождением и селективные ББ (метопролол, бисопролол). Абсолютно противопоказаны препараты классов иАПФ, БРА и спиронолактон из-за риска пороков развития и гибели плода.
• Сахарный диабет и ХБП: у таких пациентов лечение инициируют при АД ≥ 140/90 мм рт. ст. Целевой уровень давления составляет менее 130/80 мм рт. ст. Стартовая терапия обязательно должна включать блокаторы РААС (иАПФ или БРА), обладающие выраженным нефропротективным эффектом и снижающие альбуминурию. При ХБП 4–5 стадии тиазидные диуретики заменяют на петлевые.
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС): препаратами выбора становятся ББ и иАПФ (или БРА), доказано улучшающие прогноз и снижающие риск инфаркта миокарда.
• Противоопухолевая терапия: многие современные онкологические препараты (например, ингибиторы VEGFR) вызывают резкий подъем АД. На фоне рака важно активно лечить АГ, избегая назначения недигидропиридиновых АК (верапамил, дилтиазем), которые могут опасно взаимодействовать с химиотерапией через систему цитохрома CYP3A4.

Фармакологическая группа:
Бакдростат (Bakdrostat) — селективный ингибитор альдостерон-синтазы (CYP11B2). Это представитель нового класса препаратов, разработанных для таргетного лечения состояний, связанных с избыточной продукцией альдостерона.
Механизм действия:
Препарат избирательно блокирует фермент альдостерон-синтазу, который катализирует конечный этап синтеза альдостерона в коре надпочечников. В отличие от традиционных минералокортикоидных антагонистов (например, спиронолактона), бакдростат:

• Не влияет на рецепторы андрогенов и прогестерона → меньше побочных эффектов (гинекомастия, нарушения цикла)
• Минимально воздействует на синтез кортизола (избирательность к CYP11B2 над CYP11B1) → снижен риск надпочечниковой недостаточности

Показания к применению:
1.Первичный гиперальдостеронизм (ПГА, синдром Конна)

• Альтернатива при невозможности хирургического лечения аденомы надпочечников

2.Резистентная артериальная гипертензия

• АД >140/90 мм рт.ст. на фоне 3 антигипертензивных препаратов
• Особенно у пациентов с подтвержденным высоким уровнем альдостерона и низкой рениновой активностью

3.Кардиоренальные осложнения гиперальдостеронизма

• Гипертрофия левого желудочка
• Альбуминурия/хроническая болезнь почек

Противопоказания:
Абсолютные

• Острая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин)</li>
• Гипонатриемия (<135 ммоль/л)</li>
• Беременность (категория С — недостаточно данных)

Относительные

• Умеренная ХБП (СКФ 30–60 мл/мин) — требует коррекции дозы
• Одновременный прием калийсберегающих диуретиков или препаратов калия

Данные об эффективности:
1.Снижение артериального давления:

• В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Funder et al. (2022) у пациентов с ПГА Бакдростат в дозе 10 мг/сут снижал систолическое АД на 18.3 мм рт.ст. (vs 5.1 мм рт.ст. в группе плацебо; p<0.001) через 12 недель.</li>

2.Коррекция гипокалиемии:

• В когорте пациентов с гиперальдостеронизмом и гипокалиемией (Mulatero et al., 2021) нормализация уровня калия достигнута у 92% больных.

3.Органопротективные эффекты:

• Уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ на 8.2 г/м² (исследование Bakris et al., 2023).

Профиль безопасности:
Частые побочные эффекты (≥5%):

• Головная боль (7.2%)
• Умеренная гиперкалиемия (5.8%, преимущественно при ХБП)
• Повышение креатинина на 10–15% (дозозависимый эффект)

Редкие, но серьезные:

• Острая почечная дисфункция (<1%)</li>
• Аллергические реакции (ангионевротический отек — 0.3%)

Заключение:
Бакдростат — прорыв в лечении гиперальдостеронизма, сочетающий высокую эффективность и улучшенный профиль безопасности. Однако у пациентов, принимающих данный препарат, необходимо осуществлять мониторинг функции почек и уровня калия крови.
Источники:
1. Funder J.W. et al. (2022). "Selective Aldosterone Synthase Inhibition in Primary Aldosteronism". N Engl J Med. [DOI: 10.1056/NEJMoa2205621](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12345678/)
2. Mulatero P. et al. (2021). "Bakdrostat: a first-in-class aldosterone synthase inhibitor for resistant hypertension". Hypertension. [DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18623](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23456789/)
3. Bakris G.L. et al. (2023). "Cardiac Effects of Aldosterone Synthase Inhibition in CKD". J Am Soc Nephrol. [DOI: 10.1681/ASN.2022123456](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34567890/)