Разбор рекомендаций ESC по Хронической сердечной недостаточности 2026

Разбор от MEDPULSE

Хроническая сердечная недостаточность

Разбор рекомендаций 2026 года от Европейского общества кардиологов

Введение

Знаете ли вы, что в 2026 году Европейское общество кардиологов (ESC) полностью переписало классификацию сердечной недостаточности, навсегда удалив из нее категорию «умеренно сниженной» фракции выброса (HFmrEF)? Этот обновленный стандарт лечения кардинально меняет подход к терапии миллионов пациентов по всему миру.

«Сердечная недостаточность — клинический синдром, включающий признаки и/или симптомы, вызванные структурными и/или функциональными нарушениями сердца, которые приводят к повышению внутрисердечного давления и/или недостаточному сердечному выбросу в покое и/или при физической нагрузке»

Определение ESC 2026

Что нового относительно прошлых версий

В Руководстве ESC 2026 года представлен целый ряд революционных изменений по сравнению с версией 2021 года:

Удаление фенотипа HFmrEF: Пациенты с фракцией выброса (ФВ) 41–49% теперь официально отнесены к группе СН со сниженной фракцией выброса (HFrEF).
Новые стадии (A–D): Принята классификация стадий заболевания от факторов риска (стадия A) до терминальной СН (стадия D).
Термин «Декомпенсированная СН» (DHF) пришел на смену понятию «острая СН».

Новая классификация терапии:

FMT (Foundational Medical Therapy) — базовая терапия первого ряда (класс I).
AMT (Additional Medical Therapy) — дополнительная терапия (класс IIa/IIb или класс I для особых групп/симптомов).
GDIT (Guideline-Directed Interventional Therapy) — интервенционные методы лечения (девайсы и процедуры).

Новые препараты:

Агонисты рецепторов GLP-1 (GLP-1 RA) рекомендованы пациентам с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и дополнительными факторами риска для снижения вероятности развития СН.
Семаглутид или тирзепатид рекомендованы пациентам с СН, ФВ ≥45% и ожирением (ИМТ ≥30 кг/м²) для снижения массы тела и улучшения качества жизни.
Бета-блокаторы теперь настоятельно рекомендованы на стадии B при ФВ <50%.

Определение и классификация СН

Сердечная недостаточность (СН) — это клинический синдром, который теперь разделяется на два основных фенотипа на основе фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ):

СН со сниженной фракцией выброса (HFrEF): характеризуется симптомами и/или признаками СН и ФВЛЖ <50% (включая пациентов с бывшей умеренно сниженной ФВ).
СН с сохраненной фракцией выброса (HFpEF): характеризуется симптомами и/или признаками СН, ФВЛЖ ≥50%, а также объективными признаками структурных или функциональных изменений сердца (например, диастолической дисфункцией ЛЖ) и повышенным уровнем натрийуретических пептидов.

Четыре стадии сердечной недостаточности (A–D):

Стадия A (В группе риска): Пациенты с факторами риска развития СН, но без симптомов, структурных изменений сердца или повышенных биомаркеров.
Стадия B (Пре-СН): Бессимптомные пациенты со структурными изменениями сердца, снижением функции или повышенным уровнем натрийуретических пептидов / тропонина.
Стадия C (Клинически выраженная СН): Пациенты с текущими или предшествующими симптомами СН.
Стадия D (Терминальная СН): Пациенты с тяжелыми симптомами, резистентными к оптимальной терапии.

Симптомы хронической сердечной недостаточности

Этиология и факторы риска сердечной недостаточности

Профилактика сердечной недостаточности (Стадии A и B)

Профилактика — лучший способ борьбы с СН. В центре внимания находится строгий контроль кардиометаболических факторов риска:

Образ жизни: Рекомендовано консультирование по здоровому образу жизни (здоровый вес, диета, отказ от курения, алкоголя, кокаина, анаболических стероидов) для стадий A и B (Класс I, Уровень C).
Контроль давления: Пациентам с артериальной гипертензией или СН стадии B рекомендован строгий целевой уровень систолического АД <130 мм рт. ст. (Класс I, Уровень A).
Предотвращение СН при диабете: Агонисты GLP-1 (GLP-1 RA) должны рассматриваться у пациентов с СД2 и дополнительными факторами риска (Класс IIa, Уровень A).
Фармакотерапия на стадии B (без симптомов):
ИАПФ (или БРА при непереносимости) показаны бессимптомным пациентам с ФВЛЖ ≤40% (Класс I, Уровень A).
Бета-блокаторы показаны пациентам с ФВЛЖ <50% (Класс I, Уровень B1).
Эплеренон (MRA) рекомендован после инфаркта миокарда при ФВЛЖ ≤40% с признаками СН или диабетом (Класс I, Уровень B1), при ФВЛЖ >50% предпочтительным является назначение Финеренона.

Диагностика хронической сердечной недостаточности

Диагностический путь при подозрении на СН состоит из четких шагов:

Оценка клинической картины: жалобы, факторы риска, ЭКГ в 12 отведениях и рентгенография грудной клетки (все — Класс I, Уровень C).
Лабораторные исследования: определение уровня натрийуретических пептидов (NT-proBNP или BNP). Помните, что уровень пептидов может быть ложно изменен при ожирении, пожилом возрасте, фибрилляции предсердий и почечной дисфункции.
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ): золотой стандарт для подтверждения диагноза и определения ФВЛЖ.

Важные новые рекомендации по диагностике:

Кардиальный амилоидоз: При подозрении на AL-амилоидоз обязательным является определение легких цепей в сыворотке крови и моче, а также сцинтиграфия костей с DPD/PYP/HMDP (Класс I, Уровень B). При подозрении на TTR-амилоидоз показано проведение сцинтиграфии миокарда, а также генетическое тестирование для выявления мутации в гене транстиретина (мутации выявляются при наследственной форме и отсутствуют при "диком типе".
Генетическое тестирование: Показано при кардиомиопатиях для точной диагностики и скрининга родственников (Класс I, Уровень C).
ПЭТ с 18F-FDG: Должна рассматриваться при подозрении на саркоидоз сердца (Класс IIa, Уровень C).

Лечение хронической сердечной недостаточности

Кардинальное нововведение руководства — разделение лечения на базовую (FMT) и дополнительную (AMT) терапию.
Базовая терапия (FMT) — класс I рекомендаций с доказанным влиянием на выживаемость:

При HFrEF (ФВЛЖ <50%): Четыре столпа — бета-блокаторы, ИАПФ/АРНИ/БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (MRA) и ингибиторы SGLT2 (SGLT2-I).
При HFpEF (ФВЛЖ ≥50%): Два столпа — ингибиторы SGLT2 (SGLT2-I) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (MRA).

Важнейшие принципы FMT:

Титрование доз до максимальных целевых каждые 1–2 недели (Класс I, Уровень C).
Продолжение приема FMT в максимальных дозах, даже если пациент стал бессимптомным или фракция выброса улучшилась (Класс I, Уровень C).

Дополнительная терапия (AMT):

Петлевые диуретики (при застойных явлениях).
Семаглутид/тирзепатид при СН, ФВ ≥45% и ожирении (Класс IIa, Уровень B1).
Ивабрадин, верицигуат, дигоксин для отдельных клинических ситуаций.

Интервенционная терапия (GDIT):

ИКД для первичной профилактики внезапной смерти при ишемической этиологии СН.
СРТ при широком QRS (особенно блокада левой ножки пучка Гиса ≥150 мс).
Транскатетерная пластика митрального клапана «край-в-край» (TEER) при вторичной митральной регургитации.

Декомпенсированная сердечная недостаточность

Понятие «острая СН» заменено на «декомпенсированную СН» (DHF), отражая более точную патофизиологию процесса.
Ключевые аспекты ведения пациентов с декомпенсацией:

Быстрая диагностика: Оценка застоя и перфузии, определение уровня лактата при нестабильности. Пороговые значения для исключения декомпенсации: NT-proBNP <300 пг/мл, BNP <100 нг/мл.
Три фазы госпитализации:

Фаза 1: Первоначальное лечение (стабилизация гемодинамики, оксигенотерапия при гипоксии, неинвазивная вентиляция легких).
Фаза 2: Стабилизация и устранение застоя.
Фаза 3: Подготовка к выписке и ранний поствыписочный период.

Диуретическая терапия: Внутривенные петлевые диуретики обязательны при перегрузке объемом (Класс I, Уровень A). При резистентности к диуретикам следует рассмотреть добавление ацетазоламида или гидрохлоротиазида (Класс IIa, Уровень B1).
Механическая поддержка кровообращения (МПК/MCS):

Микроаксиальные помпы должны рассматриваться при кардиогенном шоке вследствие инфаркта миокарда с подъемом ST (Класс IIa, Уровень B1).
Неселективное использование временной МПК при инфаркте миокарда не рекомендуется из-за риска осложнений (Класс III, Уровень B1).

Терминальная сердечная недостаточность

Пациенты со стадией D имеют тяжелые симптомы, несмотря на прием FMT, AMT и интервенционные методы лечения (GDIT).
Признаки высокого риска терминальной СН:

Повторные госпитализации (≥2 за последний год) или потребность во внутривенных инотропах.
Резистентность к диуретикам.
Непереносимость нейрогормональных препаратов.
Фракция выброса <20% или тяжелая правожелудочковая недостаточность.

Решения по лечению:

Ранняя оценка и направление: Пациентов без абсолютных противопоказаний следует направлять в специализированные центры для оценки возможности трансплантации сердца или имплантации механических устройств (Класс I, Уровень A).
Полноценное тестирование: Рекомендовано проведение эргоспирометрии (CPET) как части обследования перед трансплантацией (Класс I, Уровень C).
Механическая поддержка: Долгосрочные обходы левого желудочка (LVAD) рекомендованы в качестве «моста к трансплантации» (BTT) или пожизненной терапии (DT) (Класс I, Уровень C).

Сопутствующие заболевания

Ведение СН невозможно без лечения сопутствующих патологий:

Фибрилляция предсердий (ФП): Аблация АВ-узла в сочетании с СРТ должна рассматриваться у пациентов с тяжелыми симптомами ФП и плохим контролем частоты сокращений желудочков (Класс IIa, Уровень B1).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Рекомендовано аортокоронарное шунтирование (АКШ) для улучшения прогноза (Класс I/IIa в зависимости от анатомии).
Ожирение: Семаглутид или тирзепатид показаны пациентам с СН, ФВЛЖ ≥45% и ИМТ ≥30 кг/м² для снижения веса, повышения переносимости нагрузок и качества жизни (Класс IIa, Уровень B1). Бариатрическая хирургия возможна при ИМТ ≥35 кг/м² (Класс IIb, Уровень C).
Сахарный диабет: Настоятельно рекомендуется перевод пациентов на препараты с доказанной сердечно-сосудистой эффективностью (ингибиторы SGLT2).
Апноэ сна: Адаптивная сервовентиляция (ASV) может рассматриваться при СН со сниженной ФВ и обструктивном апноэ сна (Класс IIb, Уровень C).

Мультидисциплинарный подход и особые состояния

Эффективная забота о пациенте выходит далеко за рамки только таблеток:

Мультидисциплинарная программа СН: Показана всем пациентам для снижения смертности и госпитализаций (Класс I).
Реабилитация: Персонализированные физические тренировки показаны всем стабильным пациентам (Класс I, Уровень C).
Телемониторинг: Дистанционный мониторинг давления в легочной артерии (PA pressure) должен рассматриваться у пациентов с СН III ФК по NYHA, госпитализированных в последние 12 месяцев (Класс IIa, Уровень B1).
Амилоидоз (TTR-CA): Лечение ингибиторами синтеза транстиретина (вутсириран) или стабилизаторами (тафамидис, акорамидис) рекомендуется при симптомах I-III класса по NYHA для замедления прогрессирования и снижения смертности (Класс I, Уровень A).
Беременность: Прегравидарное консультирование строго показано женщинам со СН стадии B или C.

Заключение

Давайте подведем краткие итоги:

Упрощение классификации: Категория СН с умеренно сниженной ФВ (HFmrEF) удалена. ФВЛЖ <50% теперь классифицируется как СН со сниженной фракцией выброса (HFrEF).
FMT (Базовая терапия): Квадротерапия при HFrEF и дуэт-терапия (SGLT2-I + MRA) при HFpEF должны назначаться незамедлительно и титроваться каждые 1–2 недели.
Лечение ожирения: Новейшие препараты (семаглутид/тирзепатид) официально показаны пациентам с СН, ФВЛЖ ≥45% и ИМТ ≥30 кг/м².
Декомпенсированная СН (DHF) требует быстрого обследования, применения внутривенных петлевых диуретиков и при необходимости комбинации с ацетазоламидом.