Разбор от MEDPULSE
Ишемическая болезнь сердца
Разбор рекомендаций 2024 года от Российского общества кардиологов
1
Введение

Знаете ли вы, что более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний в России приходится всего на один диагноз — ишемическую болезнь сердца? В обновленных клинических рекомендациях Российского кардиологического общества (РКО) 2024 года заложены ключевые алгоритмы, которые спасают жизни и определяют тактику врача на всех этапах: от первого расспроса пациента в поликлинике до сложных эндоваскулярных и хирургических операций.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА). ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения — атеросклероз КА. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния.

Упрощенный вариант:
ИБС – заболевание, развивающееся как правило в результате атеросклеротического поражения коронарных артерий, что приводит к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде, и возможностью его доставки к кардиомиоцитам.
Определение Ишемической болезни сердца
2
Общие сведения, патогенез и классификация стабильной ИБС
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это поражение миокарда, возникающее из-за дисбаланса между потребностью сердца в кислороде и его доставкой по коронарным артериям.
В 95% случаев причиной является атеросклеротическое поражение эпикардиальных сосудов. Остальные <5% приходятся на редкие патологии: врожденные аномалии отхождения коронарных артерий, васкулиты, расслоения аорты при синдромах Марфана и Элерса–Данло.
Механизм развития ишемии Потребность миокарда в кислороде определяется тремя главными факторами:
  • Напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ).
  • Частота сердечных сокращений (ЧСС).
  • Сократимость миокарда.
Доставка кислорода зависит от коронарного сопротивления, ЧСС (длительности диастолы) и перфузионного давления. При появлении атеросклеротической бляшки коронарный резерв (способность сосуда расширяться при нагрузке) резко падает, приводя к ишемии миокарда.

Клиническая классификация и правила МКБ-10 На практике используется следующая классификация:
  1. Стенокардия: стабильная стенокардия напряжения (с указанием I–IV функционального класса по Канадской классификации), вазоспастическая и микрососудистая стенокардия.
  2. Постинфарктный кардиосклероз очаговый (с датой, локализацией и типом инфаркта).
  3. Безболевая ишемия миокарда.
  4. Ишемическая кардиомиопатия.
Важные нюансы кодирования по МКБ-10:
  • Коды рубрики I20 (Стенокардия) не могут быть использованы как первоначальная причина смерти.
  • Код I25.2 (Перенесенный в прошлом инфаркт) предназначен только для случайных, бессимптомно выявленных инфарктов и запрещен в статистике смертности.
  • Постинфарктный кардиосклероз шифруется кодом I25.8.
Стабильная стенокардия
3
Факторы риска ИБС
4
Клиническая картина ИБС
Клиническая картина Главный симптом — боль в груди. Для подтверждения типичной стенокардии требуется одновременное наличие триады признаков:
  1. Давящий/жгучий дискомфорт за грудиной (продолжительностью от 2 до 5, менее 20 мин), возможна иррадиация в левую руку, шею, челюсть или эпигастрий.
  2. Возникновение при физической нагрузке или психоэмоциональном стрессе.
  3. Быстрое исчезновение (за 1–3 мин) после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.
При наличии 2 признаков стенокардия считается атипичной, при 1 или 0 — неангинозной болью.
Очень важно, что:
  • Боль длится менее 20 минут (как правило менее 5 минут)
  • Купируется приемом нитроглицерина/прекращением нагрузки

Признаки неангинозных болей (не связанных с приступом стенокардии)
  • боли локализуются попеременно справа и слева от грудины;
  • боли носят локальный, «точечный» характер;
  • боли продолжаются более 30 минут после возникновения (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, «простреливающими» или «внезапно прокалывающими»;
  • боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако зависят от положения тела: возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа (за исключением стенокардии «decubitus» — истинной стенокардии, возникающей в лежачем положении в результате увеличения венозного возврата и увеличения преднагрузки на сердце с увеличением потребности миокарда в кислороде), при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха;
  • боли не купируются приемом нитроглицерина;
  • боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков.
5
Алгоритм диагностики и стратификация риска
Диагностический поиск при стабильной ИБС строится по строгому ступенчатому принципу.
Оценка предтестовой вероятности (ПТВ) Первым шагом у всех пациентов с подозрением на ИБС оценивают ПТВ на основе возраста, пола и характера болей:
  • ПТВ < 5% (очень низкая): при отсутствии факторов риска диагноз ИБС исключается без дополнительных специфических тестов.
  • ПТВ 5–15% (низкая): при наличии факторов риска или изменений на ЭКГ покоя назначаются неинвазивные тесты.
  • ПТВ > 15% (умеренная): показано проведение специфических неинвазивных визуализирующих исследований.
Физикальное обследование
  • Вне приступа может не быть никаких проявлений – то есть имеет низкую специфичность при данной патологии
  • Скорее направлено на поиск факторов риска (ожирение, гипертония, сахарный диабет, нарушения липидного обмена и прочее)
Факторы, повышающие ПТВ: дислипидемия, СД, АГ, курение, семейный анамнез ССЗ, зубец Q или изменения ST-T на ЭКГ, кальциноз коронарных артерий. Факторы, снижающие ПТВ: индекс коронарного кальция Агатстона = 0, нормальный результат нагрузочной ЭКГ.
Лабораторное обследование
1.Общий (клинический) анализ крови
  • ·Исследование уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии
2.Биохимический анализ крови
  • ·Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы в крови натощак – выявление СД
  • Определение креатинина и расчет скорости клубочковой фильтрации – оценка функции почек (выявление ХБП), а также оценка возможности назначения лекарственной терапии (многие препараты имеют ограничение по СКФ (либо вообще нельзя назначать, либо назначаются сниженные дозировки)
  • Исследование липидного профиля пациента – общий холестерин (ХС), ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, триглицириды.
  • В настоящее время также возможно определение ЛП (а) – особый белок плазмы крови, который переносит холестерин. Повышенный уровень ЛП(а) в крови — индикатор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза. Самое интересное, что уровень ЛП(а) в крови стабилен, и его достаточно определить хотя бы раз в жизни.
3.Определение уровня NT-proBNP – выявление сердечной недостаточности.
4.Определение активности креатинкиназы – при мышечных болях на фоне приема статинов
Инструментальное обследование
1.Электрокардиография
  • Предпочтительно во время приступа стенокардии или при нагрузке
  • На ЭКГ – депрессия сегмента ST глубиной не менее 0,1 мВ, инверсия зубца Т. Также могут быть следы перенесенного ИМ (наличие патологического зубца Q), сопутствующие нарушения ритма и проводимости.
  • Нагрузочный ЭКГ-тест проводится на фоне отмены антиишемической терапии (при наличии возможности), для выявления факторов, изменяющих ПТВ ИБС
2.Эхокардиография
  • Возможно выполнение в покое или стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или фармакологической (добутамином)
  • ЭхоКГ в покое – оценка систолической и диастолической функции ЛЖ, обнаружение нарушений локальной сократимости, исключение других причин боли в грудной клетке, в частности, клапанного поражения, перикардита, миокардита, аневризмы восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваний.
3.Магнитно-резонансное томографическое (МРТ) исследование сердца
  • В случае неубедительных результатов ЭхоКГ и при отсутствии противопоказаний
  • МРТ с контрастированием предоставляет дополнительную важную информацию по дифференциальной диагностике некоронарогенных заболеваний (кардиомиопатий, миокардитов, ряда других)
4.УЗИ сонных артерий
  • Выявление атеросклеротической бляшки – локальное утолщение комплекса интима-медия (ИМ) ≥ 1,5 мм или толщина комплекса ИМ, на 50% или 0,5 мм превышающая толщину комплекса ИМ рядом расположенных участков сонной артерии
5.Рентгенография грудной клетки
  • Определение наличия и выраженности нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозного застоя, легочной артериальной гипертензии), а также свободной жидкости в плевральных полостях
6.Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
  • Выявление нарушений ритма и проводимости при высоком подозрении и невозможности зафиксировать их на обычной ЭКГ.
  • При подозрении на вазоспастическую стенокардию с целью регистрации характерных изменений на ЭКГ
7.Компьютерная томография (КТ) для оценки коронарного кальция
  • Оценка коронарного кальция с помощью компьютерной томографии сердца с расчетом индекса Агатсона
  • Оценка коронарного кальциноза целесообразна как метод понижения вероятности ИБС при значении коронарного кальция, равного 0
  • Метод, повышающий вероятность ИБС, при обнаружении коронарного кальция.
  • Отрицательный результат исследования коронарного кальция окончательно не исключает наличия коронарного атеросклероза и/или бляшек, не содержащих в своем составе кальцинатов (мягкотканных бляшек).
8.Коронароангиография
  • Выявление стенозов коронарных артерий – локализации, протяженности и степени выраженности, а также для стратификации риска осложнений
  • Возможность установки стента в зоне стеноза во время проведения исследования, что делает его лечебно-диагностическим
  • Возможность оценить фракционный резерв кровотока – оценка гемодинамической значимости стеноза
  • ФРК <75% - ишемия
  • ФРК >80% - гемодинамически незначимый стеноз
9.Иные методы диагностики:
  • Внутрисосудистое УЗИ
Оптическая когерентная томография
Сцинтиграфия миокарда
6
Консервативная терапия и медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение стабильной ИБС преследует две основные цели: устранение симптомов (улучшение качества жизни) и профилактика сердечно-сосудистых осложнений (продление жизни).
Модификация факторов риска
  • Снижение веса при ожирении (целевой ИМТ 18,5–24,9 кг/м²), соблюдение диеты.
  • Полный отказ от курения и избегание пассивного курения.
  • Ежегодная вакцинация против гриппа.
  • Целевое АД < 130/80 мм рт. ст. (но не ниже 120/70 мм рт. ст.).
Устранение симптомов (Антиангинальная терапия)
  • Купирование приступа: короткодействующие нитраты (нитроглицерин сублингвально/спрей).
  • 1-я линия: бета-адреноблокаторы (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (не-ДГП-БКК: верапамил, дилтиазем) для контроля ЧСС (цель: 55–60 уд/мин). При стенокардии III–IV ФК стартуют сразу с комбинации БАБ + ДГП-БКК (амлодипин, фелодипин).
  • 2-я линия: органические нитраты длительного действия (НДД), ранолазин, никорандил, ивабрадин (при ЧСС > 80 уд/мин и синусовом ритме), триметазидин.
Профилактика ССО (Снижение риска смерти и инфаркта)
  • Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (АСК) 75–100 мг/сут всем пациентам (при непереносимости — клопидогрел 75 мг/сут).
  • Гиполипидемическая терапия: статины в максимально переносимых дозах. Целевой уровень ХсЛНП — < 1,4 ммоль/л И его снижение ≥ 50% от исходного. При недостижении цели добавляют эзетимиб, затем ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) или инклисиран.
  • иАПФ / АРА: рекомендованы при сопутствующей АГ, ФВ ЛЖ ≤ 40%, сахарном диабете или ХБП.
Особые формы ИБС
  • Микрососудистая стенокардия: БАБ с вазодилатирующим эффектом (небиволол), БКК, иАПФ, статины, препараты 2-й линии.
  • Вазоспастическая стенокардия: препараты выбора — БКК (дилтиазем, верапамил, амлодипин) и НДД. Неселективные БАБ противопоказаны, так как могут спровоцировать коронароспазм!

А – Антиагреганты
  • Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) – 75 – 100 мг/сутки
  • Клопидогрел – 75 мг/сутки
Б – Бета-блокаторы / блокаторы кальциевых каналов (при непереносимости бета-блокаторов)
  • Бисопролол
  • Метопролола сукцинат
  • Карведилол
  • Небивалол

  • Верапамил
  • Дилтиазем
С – Статины (возможно в комбинации с эзетимибом и иPCSK9)
  • Аторвастатин
  • Розувастатин
  • Эзетимиб – подавляет всасывание ХС в кишечнике
  • иPCSK9 – алирокумаб/эвалокумаб/инклисиран
И – ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина II
  • Рамиприл
  • Лизиноприл
  • Периндоприл
  • Валсартан
  • Лозартан
  • Азилсартан
Н – Нитраты
  • Изосорбита мононитрат
  • Изосорбита динитрат
  • Нитроглицерин
Другие препараты
  • Ивабрадин – ингибитор If-каналов, уменьшает ЧСС, применяется только при синусовом ритме
  • Ранолазин – ингибитор позднего тока ионов натрия в клетки миокарда. Снижение внутриклеточного натрия ведет к уменьшению избытка ионов кальция, что способствует расслаблению миокарда и снижает диастолическое напряжение стенки желудочков.
  • Триметазидин – предотвращает снижение внутриклеточной концентрации АТФ. Обеспечивает нормальное функционирование мембранных ионных каналов, трансмембранный перенос ионов калия и натрия и сохранение клеточного гомеостаза.
  • Никорандил – вазодилататор с двойным механизмом действия, вызывающий расслабление гладкомышечных клеток артериальных и венозных сосудов.
Модификация образа жизни
7
Алгоритм лечения при различных клинических ситуациях
8
Реваскуляризация миокарда: Выбор между ЧКВ и АКШ
Реваскуляризация миокарда выполняется для улучшения прогноза или для купирования тяжелых симптомов при неэффективности медикаментов.
Показания к реваскуляризации для улучшения прогноза:
  • Стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) > 50%.
  • Проксимальный стеноз передней нисходящей артерии (ПНА) > 50%.
  • 2- или 3-сосудистое поражение со стенозами > 50% и сниженной ФВ ЛЖ (≤ 35%).
  • Большая площадь ишемии (> 10% миокарда ЛЖ) по данным стресс-тестов или значимый ФРК ≤ 0,80 / МРК ≤ 0,89.
  • Стеноз > 50% единственной функционирующей коронарной артерии.
Выбор метода: Консилиум Heart Team и шкала SYNTAX Решение о выборе между чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) и коронарным шунтированием (КШ) принимает консилиум (кардиолог, эндоваскулярный хирург, сердечно-сосудистый хирург).
Ключевым инструментом оценки анатомической сложности является шкала SYNTAX:
  • SYNTAX ≤ 22 баллов (низкая сложность): ЧКВ является предпочтительным или равноэффективным методом по сравнению с АКШ.
  • SYNTAX > 22 баллов (умеренная и высокая сложность): преимущество имеет операция АКШ (особенно при трехсосудистом поражении и сопутствующем сахарном диабете).
Особенности выполнения ЧКВ и КШ
  • ЧКВ: обязательно использование стентов с лекарственным покрытием (СЛП / DES). Металлические непокрытые стенты (BMS) запрещены. Сосудистый доступ выбора — лучевая артерия. При выраженном кальцинозе применяется ротационная атерэктомия.
  • АКШ: золотым стандартом является использование левой внутренней грудной артерии (ЛМА / LIMA) для шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА). Для других артерий используют лучевую артерию и аутовенозные трансплантаты.
9
Реабилитация, диспансерное наблюдение и критерии качества
Лечение пациента со стабильной ИБС продолжается непрерывно и после выписки из стационара или выполнения реваскуляризации.
Медицинская реабилитация (Кардиореабилитация) Показана всем пациентам после ОКС, ЧКВ, КШ или при стабильной ИБС.
  • Осуществляется мультидисциплинарной командой (кардиолог, врач ЛФК, психотерапевт, диетолог).
  • Основа физических тренировок: аэробные нагрузки умеренной интенсивности (30–60 мин не менее 5 дней в неделю), индивидуально дозированные по результатам нагрузочного теста (тредмил/велоэргометрия или тест 6-минутной ходьбы).
  • Пациенты с III–IV ФК стенокардии или тяжелым физическим трудом направляются на медико-социальную экспертизу (МСЭ).
Диспансерное наблюдение
  • Врач-терапевт: наблюдает пациентов со стабильной стенокардией I–II ФК.
  • Врач-кардиолог: ведет пациентов с осложненными формами, а также ВСЕХ больных в первые 12 месяцев после ИМ, ЧКВ или КШ.
  • Периодичность осмотров: не реже 2 раз в год.
  • Ежегодный объем контроля: ЭКГ покоя (≥1 р/год), липидограмма и биохимия (≥2 р/год), ЭхоКГ покоя (≥1 р/год), УЗИ сонных артерий (≥1 р/год), рентгенография ОГК (≥1 р/год).
  • Важно: рутинное проведение контрольной КАГ бессимптомным пациентам не рекомендуется!
Критерии оценки качества медицинской помощи Оцениваются по строгим чек-листам:
  1. Оценка ПТВ при первичной постановке диагноза.
  2. Выполнение ЭКГ и ЭхоКГ.
  3. Стратификация риска ССО с помощью неинвазивного стресс-теста.
  4. Назначение адекватной антиангинальной терапии.
  5. Назначение антиагреганта (АСК или клопидогрел).
  6. Назначение статинов с достижением ХсЛНП < 1,4 ммоль/л (или добавлением эзетимиба/PCSK9i).
  7. Направление на КАГ и реваскуляризацию строго по показаниям.
10
Заключение
Обновленные клинические рекомендации РКО 2024 года по стабильной ИБС представляют собой четкое, доказательное руководство. Современный подход требует от врача дифференцированной диагностики на основе предтестовой вероятности, бескомпромиссного достижения целевых уровней липидов (ХсЛНП < 1,4 ммоль/л), командного выбора метода реваскуляризации (Heart Team) и непрерывной реабилитации.
Ключевые выводы:
  • Диагностика строится на ПТВ: при ПТВ < 5% ИБС исключается без тестов; при ПТВ > 15% показана неинвазивная стресс-визуализация или МСКТА КА.
  • Цель липидоснижающей терапии: ХсЛНП < 1,4 ммоль/л И его снижение ≥ 50% от исходного уровня с использованием статинов, эзетимиба и ингибиторов PCSK9/инклисирана.
  • Осторожно при вазоспазме: при вазоспастической стенокардии применяются БКК и нитраты; неселективные бета-блокаторы противопоказаны.
  • Шкала SYNTAX решает судьбу стентирования и шунтирования: при SYNTAX ≤ 22 предпочтительно ЧКВ (только стенты СЛП/DES); при SYNTAX > 22 преимущество имеет КШ (с обязательным использованием ЛМА).
  • Диспансерный контроль: наблюдение кардиологом обязательно в первые 12 месяцев после ЧКВ, КШ или инфаркта миокарда.
© 2026 All Rights Reserved

Made on
Tilda